Saat mengajukan klaim untuk biaya perjalanan medis, Anda harus menyerahkan informasi berikut agar klaim Anda dipertimbangkan untuk penggantian:
- Tanda terima atas layanan Anda. Ini adalah tanda terima untuk pengeluaran perawatan kesehatan Anda dan harus menyertakan rincian produk atau layanan yang diterima. Anda dapat menggunakan tanda terima terperinci dari penyedia layanan kesehatan Anda atau Penjelasan Manfaat dari perusahaan asuransi kesehatan Anda.
- Lembar Kerja Jarak Tempuh
- Pernyataan sertifikasi dan otorisasi yang ditandatangani. Ini adalah surat dari dokter yang memberikan alasan mengapa perjalanan untuk produk atau layanan diperlukan
Lembar Kerja Jarak Tempuh yang diserahkan tanpa sertifikasi dan pernyataan otorisasi yang ditandatangani dan diberi tanggal tidak akan dipertimbangkan untuk penggantian biaya.
Harap sertakan informasi berikut dengan klaim jarak tempuh Anda:
- Tanggal layanan
- Jenis layanan (misalnya, kunjungan dokter, perjalanan ke apotek)
- Jarak tempuh dan tarif aktual (misalnya, perjalanan pulang pergi sejauh 16 mil dengan biaya $0,21/mil)
- Jumlah total yang diminta (misalnya, 16 x 0,21 = $3,36)
Anda juga disarankan untuk menyertakan tangkapan layar Google Maps guna memperjelas rute dari tempat tinggal Anda ke fasilitas layanan kesehatan.