Pengajuan banding klaim hanya dapat dilakukan di bawah Rekening Penggantian Biaya Kesehatan (HRA) dan Rekening Pengeluaran Fleksibel (FSA).
Jika Anda tidak setuju dengan penolakan klaim di bawah HRA atau FSA Anda, Anda dapat mengajukan banding atas keputusan tersebut dengan mengirim email ke Forma di appeals@joinforma.com.
Anda harus mengajukan banding atas keputusan tersebut dalam waktu 180 hari sejak diterimanya penolakan klaim ini. Mohon berikan informasi berikut ini sebagai bagian dari permohonan yang Anda kirimkan ke appeals@joinforma.com:
- nomor klaim
- penjelasan singkat tentang klaim yang ditolak
- alasan mengapa Anda merasa klaim Anda seharusnya tidak ditolak; dan
- fakta dan/atau dokumen tambahan yang menurut Anda mendukung klaim Anda
Forma akan membuat keputusan atas banding tersebut dalam waktu 15 hari kerja sejak diterima. Kami akan mengirimkan pemberitahuan mengenai hasil banding ke alamat email yang digunakan untuk mengajukan banding.
Banding untuk klaim di bawah akun lain tidak berlaku dan akan ditolak. Untuk tinjauan atas klaim yang ditolak untuk rekening non HRA dan FSA, informasi dapat dikirimkan ke support@joinforma.com untuk diselidiki.