Jika Anda membayar sendiri biaya pra-pajak DCFSA atau Commuter dan tidak memiliki tanda terima terperinci, Anda dapat menyertakan formulir penggantian biaya yang sudah diisi saat Anda mengajukan klaim dari akun Forma Anda. Forma tidak dapat menerima kwitansi yang dibuat sendiri.
Gunakan formulir penggantian biaya manual ini untuk pengeluaran yang dibayar sendiri apabila kwitansi tidak mencantumkan informasi yang diperlukan. Formulir ini tidak dapat digunakan untuk membuktikan transaksi kartu.
Lampirkan formulir tersebut beserta dokumentasi pendukung lainnya seperti faktur yang dikirim melalui email, laporan bank, atau bukti pembayaran lainnya saat mengajukan klaim.
Harap dicatat bahwa hanya layanan yang telah diselesaikan yang dapat diganti. Harap cantumkan tanggal mulai dan berakhirnya layanan pada formulir sehingga tim peninjau klaim Forma dapat memverifikasi kelayakan dengan lebih baik.