เมื่อยื่นคำร้องขอค่าใช้จ่ายในการเดินทางเพื่อการรักษาพยาบาล คุณต้องส่งข้อมูลต่อไปนี้เพื่อให้คำร้องขอของคุณได้รับการพิจารณาขอรับเงินคืน:
- ใบเสร็จรับเงินสำหรับบริการของคุณ นี่คือใบเสร็จรับเงินค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณและควรมีรายละเอียดของผลิตภัณฑ์หรือบริการที่ได้รับ คุณสามารถใช้ใบเสร็จรายการจากผู้ให้บริการของคุณหรือคำอธิบายผลประโยชน์จากบริษัทประกันสุขภาพของคุณได้
- แบบฟอร์มบันทึกระยะทาง
- หนังสือรับรองและหนังสืออนุญาตลงนามแล้ว นี่คือจดหมายจากแพทย์ที่ให้เหตุผลว่าทำไมจึงต้องเดินทางเพื่อซื้อสินค้าหรือรับบริการ
ใบงานระยะทางที่ส่งมาโดยไม่มีใบรับรองและหนังสืออนุญาตที่ลงนามและลงวันที่จะไม่ถูกพิจารณาสำหรับการขอคืนเงิน
โปรดรวมข้อมูลต่อไปนี้ไว้ในการเรียกร้องไมล์ของคุณ:
- วันที่เข้ารับบริการ
- ประเภทของบริการ (เช่น การไปพบแพทย์ การไปร้านขายยา)
- ระยะทางจริงและอัตราค่าบริการ (เช่น เดินทางไปกลับ 16 ไมล์ ในอัตรา 0.205 ดอลลาร์ต่อไมล์)
- จำนวนเงินทั้งหมดที่ขอ (เช่น 16 x 0.205 = 3.28 ดอลลาร์)
ขอแนะนำให้คุณส่งภาพหน้าจอจาก Google Maps เพื่อชี้แจงเส้นทางจากที่อยู่อาศัยของคุณไปยังสถานพยาบาล