หากคุณชำระค่าใช้จ่ายก่อนหักภาษีด้วยเงินสด คุณสามารถยื่นขอเบิกเงินคืนผ่านบัญชี Forma ของคุณบนเว็บไซต์หรือแอปพลิเคชันบนมือถือได้
วิธีการยื่นคำร้องขอรับค่าสินไหมทดแทน
- เข้าสู่ระบบ Forma ไปที่ส่วน " การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน " และเลือก " การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนใหม่ "
- เลือก สิทธิประโยชน์ก่อนหักภาษี ที่เหมาะสม ช่องข้อมูลที่จำเป็นอาจแตกต่างกันไปตามตัวเลือกของคุณ ดังนั้นการเลือกบัญชีที่ถูกต้องก่อนจะช่วยหลีกเลี่ยงการป้อนข้อมูลซ้ำในภายหลัง
- หากคุณยังไม่ได้เชื่อมโยงบัญชีธนาคารสำหรับ การโอนเงินโดยตรง คุณจะได้รับแจ้งให้ดำเนินการดังกล่าว ก่อนที่จะยื่นคำขอรับเงินชดเชย เอกสารนี้จำเป็นสำหรับการขอรับเงินคืน หากคุณได้เชื่อมโยงบัญชีไว้แล้ว คุณจะไม่ได้รับการแจ้งเตือนอีกครั้ง
กรอกรายละเอียดการเรียกร้อง
กรุณากรอกข้อมูลต่อไปนี้ลงในแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน:
- จำนวนเงิน: จำนวนเงินที่คุณขอรับเงินคืน
- ผู้ค้าหรือผู้ให้บริการ: สถานที่ที่ทำการซื้อสินค้า
- หมวดหมู่: ประเภทของค่าใช้จ่าย
- ผู้รับบริการ (ผู้เรียกร้อง): บุคคลที่ได้รับผลิตภัณฑ์หรือบริการ ฉันจะเพิ่ม แก้ไข หรือลบผู้ที่อยู่ในความดูแลได้อย่างไร?
- วันที่เริ่มต้นให้บริการ: วันที่ซื้อหรือเริ่มต้นให้บริการ
- วันที่สิ้นสุดการให้บริการ: วันสิ้นสุดการให้บริการหรือผลิตภัณฑ์ (จำเป็นสำหรับคำขอเบิกค่าใช้จ่าย FSA สำหรับการดูแลผู้พึ่งพา)
- คำอธิบาย: สรุปค่าใช้จ่ายโดยย่อ
อัปโหลดเอกสาร
แนบใบเสร็จรับเงินหรือเอกสารประกอบที่ระบุรายละเอียดดังต่อไปนี้:
- ชื่อผู้เรียกร้อง
- ผู้ค้าหรือผู้ให้บริการ
- รายละเอียดของบริการหรือสินค้า
- วันที่ให้บริการ
- จำนวน
หากยื่นขอเบิกค่าชดเชยสำหรับผู้ที่อยู่ในอุปการะ โปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้เพิ่มข้อมูลของผู้ที่อยู่ในอุปการะลงในบัญชี Forma ของคุณแล้ว ฉันจะเพิ่ม แก้ไข หรือลบผู้ที่อยู่ในความดูแลได้อย่างไร?
ข้อกำหนดเพิ่มเติม:
- หนังสือรับรองความจำเป็นทางการแพทย์ (LMN): อาจจำเป็นสำหรับการยื่นขอเบิกเงินจากบัญชี FSA หรือ LPFSA
- ใบสั่งยา (Rx): อาจจำเป็นสำหรับการเรียกร้องค่าใช้จ่ายผ่านบัญชี FSA หรือ LPFSA
หากคุณไม่มีใบเสร็จรับเงินที่มีรายละเอียดสำหรับ ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้พึ่งพา (DCFSA) หรือค่าใช้จ่าย ในการเดินทาง คุณสามารถกรอกแบบฟอร์มขอคืนเงินและส่งพร้อมกับคำขอเบิกจ่ายได้ แบบฟอร์มการขอคืนเงิน/ใบเสร็จรับเงินก่อนหักภาษี
ยื่นคำร้องของคุณ
- ทำเครื่องหมายในช่องเพื่อยืนยัน:
“ข้าพเจ้าได้อ่าน เข้าใจ และยอมรับข้อความรับรองข้างต้นแล้ว”
(หมายเหตุ: ภาษาที่ใช้ในการรับรองอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเภทของสิทธิประโยชน์) - คลิก ส่ง
แล้วอะไรจะเกิดขึ้นต่อไป
- Forma จะตรวจสอบคำร้องของคุณภายใน 2-3 วันทำการ
- คุณจะได้รับการแจ้งเตือนทางอีเมลเมื่อคำขอของคุณได้รับการตรวจสอบแล้ว
- หากคำขอของคุณถูกปฏิเสธ อีเมลจะระบุรายละเอียดว่าทำไมจึงถูกปฏิเสธ
หากคำขอรับเงินชดเชยของคุณได้รับการอนุมัติและบัญชีธนาคารของคุณเชื่อมโยงเรียบร้อยแล้ว:
- การเบิกจ่ายเงินคืนจะดำเนินการสัปดาห์ละสองครั้ง (วันอาทิตย์และวันพุธ)
- การจ่ายเงินจะดำเนินการผ่านการโอนเงินเข้าบัญชีโดยตรงใน วันอังคารและวันศุกร์