医療旅費の請求を提出する際には、払い戻しの対象となる請求について、次の情報を提出する必要があります。
- サービスの領収書。これはあなたの医療費の領収書であり、受け取った製品またはサービスの詳細が含まれている必要があります。プロバイダーからの明細別領収書または健康保険会社からの給付説明を使用できます。
- マイレージワークシート
- 署名された認証および承認ステートメント。これは、製品またはサービスのための旅行が必要な理由を提供する医師からの手紙です
署名入りの日付入りの証明書および承認書がないマイルワークシートは、払い戻しの対象にはなりません。
マイルの請求には、以下の情報を含めてください。
- サービス日
- サービスの種類(例:医師の診察、薬局への旅行)
- 実際の走行距離と料金(例:往復16マイル、1マイルあたり0.21ドル)
- リクエストされた合計金額 (例: 16 x 0.21 = $3.36)
また、自宅から医療施設までのルートを明確にするために、Googleマップのスクリーンショットを提出することをお勧めします。