対象となる税引き前費用を自己負担で支払った場合は、ウェブサイトまたはモバイルアプリのFormaアカウントを通じて払い戻し請求を提出できます。
請求を提出する方法
- Formaにログインし、 「請求」に移動して、 「新規請求」を選択します。
- 適切な税引き前給付を選択してください。必須項目は選択内容によって異なる場合がありますので、最初に正しいアカウントを選択することで、後で情報を再入力する手間を省くことができます。
- 直接入金用の銀行口座をまだ登録していない場合は、申請を送信する前に登録するよう求められます。これは払い戻しを受けるために必要です。既にアカウントを連携済みの場合、再度リンクを求められることはありません。
請求の詳細を入力してください
請求書に以下の情報を記入してください。
- 金額：払い戻しを請求する金額
- 販売業者または提供者：購入が行われた場所
- カテゴリー：経費の種類
- サービス受領者（請求者）：製品またはサービスを受け取った人。扶養家族を追加、編集、または削除するにはどうすればよいですか？
- サービス開始日：購入日またはサービス開始日
- サービス終了日：サービスまたは製品の終了日（扶養家族介護費用積立口座（FSA）の請求に必要）
- 説明：費用の簡単な概要
ドキュメントをアップロード
以下の内容を含む領収書または証明書類を添付してください。
- 請求者の名前
- 販売者または提供者
- サービスまたは商品の説明
- サービス提供日
- 量
扶養家族のために申請を行う場合は、扶養家族がFormaアカウントに追加されていることを確認してください。扶養家族を追加、編集、または削除するにはどうすればよいですか？
追加要件：
- 医療上の必要性証明書（LMN）： FSAまたはLPFSAの請求に必要となる場合があります。
- 処方箋（Rx）： FSAまたはLPFSAの請求には処方箋が必要となる場合があります。
扶養家族介護費用積立口座（DCFSA）または通勤費の明細付き領収書をお持ちでない場合は、払い戻し申請書にご記入の上、請求書と一緒にご提出ください。税引き前控除請求／領収書用紙
請求を提出してください
- 以下の項目にチェックを入れて確認してください。
「私は上記の誓約を読み、理解し、同意します。」
（注：証明書の文言は、給付の種類によって異なる場合があります。） - 「送信」をクリックしてください。
次に何が起こるのか
- Formaは2～3営業日以内にお客様の請求内容を審査いたします。
- 申請内容の審査が完了すると、メールで通知が届きます。
- 申請が却下された場合、メールにはその理由の詳細が記載されます。
申請が承認され、銀行口座がリンクされた場合：
- 払い戻しは週2回（日曜日と水曜日）処理されます。
- 支払いは火曜日と金曜日に口座振込で行われます。