בעת הגשת תביעה עבור הוצאות נסיעה רפואיות, עליך למסור את המידע הבא כדי שתביעתך תישקל להחזר:
- קבלה על שירותיך. זוהי הקבלה עבור הוצאות הבריאות שלך, והיא צריכה לכלול את פרטי המוצרים או השירותים שקיבלת. באפשרותך להשתמש בקבלה מפורטת מהספק שלך או בהסבר על הטבות מחברת ביטוח הבריאות שלך.
- גליון עבודה של קילומטראז'
- הצהרת הסמכה והרשאה חתומה. זהו מכתב מרופא המפרט את הסיבה שבגללה נדרשת נסיעה עבור מוצרים או שירותים
גיליון קילומטראז' שיוגש ללא אישור והצהרת הרשאה חתומים ומתוארכים לא ייחשב להחזר.
אנא צרפו את המידע הבא לתביעת הקילומטראז' שלכם:
- תאריך השירות
- סוג השירות (למשל, ביקור אצל רופא, ביקור בבית מרקחת)
- קילומטראז' ותעריף בפועל (לדוגמה, 16 מייל הלוך ושוב במחיר של $0.205/מייל)
- הסכום הכולל המבוקש (לדוגמה, 16 x 0.205 = $3.28)
מומלץ גם לשלוח צילום מסך של מפות גוגל כדי להבהיר את המסלול ממקום מגוריך למוסד הבריאות.