การอุทธรณ์คำร้องจะมีสิทธิ์ภายใต้บัญชีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (HRA) และบัญชีการใช้จ่ายยืดหยุ่น (FSA) เท่านั้น
หากคุณไม่เห็นด้วยกับการปฏิเสธการเรียกร้องภายใต้ HRA หรือ FSA คุณสามารถอุทธรณ์คำตัดสินได้โดยส่งอีเมลไปที่ Forma ที่ appeals@joinforma.com
คุณต้องอุทธรณ์คำตัดสินภายใน 180 วันนับจากวันที่ได้รับการปฏิเสธการเรียกร้องนี้ โปรดให้ข้อมูลต่อไปนี้เป็นส่วนหนึ่งของการอุทธรณ์ของคุณที่ส่งไปที่ appeals@joinforma.com:
- หมายเลขการเรียกร้อง
- คำอธิบายสั้น ๆ ของการเรียกร้องที่ถูกปฏิเสธ
- เหตุผลที่คุณรู้สึกว่าไม่ควรปฏิเสธคำร้องของคุณ และ
- ข้อเท็จจริงเพิ่มเติมและ/หรือเอกสารใดๆ ที่คุณรู้สึกว่าสนับสนุนการเรียกร้องของคุณ
Forma จะพิจารณาคำอุทธรณ์ภายใน 15 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ เราจะส่งการแจ้งผลการพิจารณาไปยังอีเมล์ที่ใช้ยื่นอุทธรณ์
การอุทธรณ์การเรียกร้องภายใต้บัญชีอื่นใดไม่สามารถนำมาใช้ได้และจะถูกปฏิเสธ หากต้องการตรวจสอบการเรียกร้องที่ถูกปฏิเสธสำหรับบัญชีที่ไม่ใช่ HRA และ FSA สามารถส่งข้อมูลไปที่ support@joinforma.com เพื่อดำเนินการตรวจสอบได้