적격 세전 비용에 대해 본인 부담금을 지불한 경우, 웹 또는 모바일 앱의 Forma 계정을 통해 환급 청구서를 제출할 수 있습니다.
클레임 제출 방법
- Forma에 로그인하고 클레임으로 이동한 다음 새 클레임을 선택합니다.
- 적절한 세전 혜택을 선택합니다. 선택 항목에 따라 필수 입력란이 달라질 수 있으므로 먼저 올바른 계정을 선택하면 나중에 정보를 다시 입력하는 것을 방지할 수 있습니다.
- 아직 계좌 이체를 위한 은행 계좌를 연결하지 않은 경우, 청구서를 제출하기 전에 연결하라는 메시지가 표시됩니다. 환급을 받으려면 이 정보가 필요합니다. 이미 계정을 연결한 경우에는 다시 메시지가 표시되지 않습니다.
청구 세부 정보 입력
청구 양식에 다음 정보를 입력하세요:
- 금액: 금액: 환급을 요청하는 금액입니다.
- 판매자 또는 공급업체: 구매가 이루어진 곳
- 카테고리: 비용 유형
- 서비스 수령인(청구인): 제품 또는 서비스를 수령한 사람입니다. 부양가족을 추가, 수정 또는 제거하려면 어떻게 하나요?
- 서비스 시작 날짜: 구매일 또는 서비스 시작일
- 서비스 종료일: 서비스 또는 상품 종료일(부양 가족 케어 FSA 청구 시 필요)
- 설명: 비용에 대한 간략한 요약
문서 업로드
영수증 또는 증빙 서류를 첨부하세요:
- 청구인 이름
- 판매자 또는 공급업체
- 서비스 또는 항목에 대한 설명
- 서비스 날짜
- 금액
부양가족에 대한 청구서를 제출하는 경우, 해당 부양가족이 Forma 계정에 추가되었는지 확인하세요. 부양가족을 추가, 수정 또는 제거하려면 어떻게 하나요?
추가 요구 사항:
- 의료 필요성 진단서(LMN): FSA 또는 LPFSA 청구에 필요할 수 있습니다.
- 처방전(Rx): FSA 또는 LPFSA 청구에 필요할 수 있습니다.
부양가족 의료 비 보조금 (DCFSA) 또는 통근 비용에 대한 항목별 영수증이 없는 경우, 환급 양식을 작성하여 청구서와 함께 제출할 수 있습니다. 세전 환급 청구/영수증 양식
클레임 제출
- 확인란을 선택합니다:
"위의 내용을 읽고 이해했으며 이에 동의합니다."
(참고: 혜택 유형에 따라 증명 언어가 다를 수 있습니다.) - 제출을 클릭합니다.
다음 단계
- Forma는 영업일 기준 2~3일이내에 클레임을 검토합니다.
- 청구가 검토되면 이메일 알림을 받게 됩니다.
- 청구가 거부된 경우 이메일에는 그 이유에 대한 세부 정보가 포함됩니다.
청구가 승인되고 은행 계좌가 연결된 경우:
- 환급은 매주 2회(일요일과 수요일) 처리됩니다.
- 화요일과 금요일에계좌 입금을 통해 지급됩니다.