Forma は、税引き前の請求を提出する際に、製品またはサービスが払い戻しの対象となるかどうかを確認するために、給付明細書 (EOB) や医療上の必要性に関する手紙 (LMN) などの追加情報を要求することがあります。
給付明細書（EOB）
すべての健康 FSA および HRA 請求には、費用が法律およびプランのガイドラインに基づいて医療費として適格であることを証明する独立した第三者からの証明を含める必要があります。給付明細書 (EOB) は許容される文書の一種ですが、プロバイダーからの明細付き明細書やその他の文書でもこの要件を満たすことができます。ドキュメントには次の内容を含める必要があります。
- 経費名
- 経費の日付
- 費用の金額
- 費用を負担した人の氏名
自動的に判定されるカード取引を除き、すべての請求にこの情報が必要です。クレジットカードの領収書や類似の書類は、証明に必要なすべての要素が含まれていないため、通常は十分ではありません。
状況によっては、払い戻しを受けるために給付明細書 (EOB) を提出する必要があります。これは通常、控除後の HRA 加入者で HSA にも拠出している場合に適用されます。HSA の資格を維持するには、HSA の最小控除額を満たすまで HRA の適用を開始できません。EOB は控除額が満たされたことの証明として機能し、控除額後の HRA が費用を払い戻すことを可能にします。このような場合には、EOB の提出が求められます。保険会社は、団体健康保険プランの対象となる医療費が発生したときはいつでも、EOB を提供します。これらは通常郵送されますが、オンラインの医療保険ポータルでも入手できます。
医療上の必要性に関する手紙（LMN）
サプリメント、ジムの会員費、美容手術など、特定の「二重目的」の経費については、追加の書類が必要になる場合があります。医療上の必要性に関する手紙 (LMN) を必要とする税引前カテゴリの完全なリストを表示するには、Forma アカウントにログインし、 「福利厚生」 > 「税引前アカウント」 > 「対象者は?」に移動します。LMN が必要なカテゴリにはアスタリスク (*) が付いています。
これらは個人的な理由と医療上の理由の両方で使用できるため、通常の書類に加えて、医療提供者からの医療上の必要性に関する手紙 (LMN) を提出するよう求められます。LMN は、費用が特定の症状を治療するために医学的に必要であることを確認します。留意点: カード取引が自動的に完了した場合でも、二重目的の経費については事後に追加の書類が必要になる場合があります。
LMN は次のことを確認します:
資格のある医療専門家があなたに特定の症状があると診断した
治療の一環として商品やサービスを勧められた
その商品またはサービスは、その症状の管理または治療を直接サポートします
LMN は、費用があなたにとって医学的になぜ必要なのかを説明する医療提供者からのメモだと考えてください。
LMNが必要な場合は、担当医に、診断された特定の病状を治療するための二重目的の物品／サービスを推奨する旨の診断書を依頼してください。担当医はご自身のフォームを使用することも、 FormaのLMNテンプレートに記入することもできます。