請求の異議申し立ては、医療費償還口座 (HRA) およびフレキシブル支出口座 (FSA) のみで対象となります。
HRA または FSA に基づく請求却下に納得できない場合は、Forma ( appeals@joinforma.com)に電子メールを送信して、その決定に対して異議を申し立てることができます。
この請求却下の通知を受け取ってから 180 日以内に、この決定に対して異議を申し立てる必要があります。appeals@joinforma.comに送信される異議申し立ての一部として、次の情報を提供してください。
- 請求番号
- 却下された請求の簡単な説明
- あなたの請求が拒否されるべきではなかったと思う理由。そして
- あなたの主張を裏付けると思われる追加の事実や文書
Forma は、異議申し立てを受領してから 15 営業日以内に決定を下します。異議申し立ての提出に使用されたメールアドレスに結果通知を送信します。
その他のアカウントに基づく請求に対する異議申し立ては適用されず、拒否されます。非 HRA および FSA アカウントに対する拒否された請求を確認するには、調査のためにsupport@joinforma.comに情報を送信できます。